杭州市老年病医院  吴俊 陈宁 江琴 吴帅 孙多伦 孙海宁

 [摘要]  目的  探讨应用皮肤原位再生技术治疗老年压疮的临床疗效。 
              方法  将2013年1月-2013年8月本中心收治的57例老年压疮患者按照随机数字表法进行分组，原位再生治疗组26例，对照组31例。原位再生治疗组采用MEBO外用、负压封闭引流、外科牵拉合拢伤口；对照组采用磺胺嘧啶银软膏外用，油纱加多层纱布覆盖。两组采用统一的伤口评估标准和90d的最终观察评估期。数据比较行t检验或x²检验。
              结果  原位再生治疗组治愈20例，治愈率为76.92%，对照组治愈14例，治愈率为45.16%，对照组显著低于治疗组（x²=4.75，p<0.01）。治疗组平均愈合时间为80d，对照组为135d。
              结论  应用皮肤原位再生技术治疗老年压疮具有方法简单、副损伤小、疗效明显的特点，可推广应用。
【关键词】原位再生技术，老年压疮，对照研究
　　年龄大于70岁的老年人，特别是身患多种慢性病、卧床的老年病人是发生压疮的高危人群，占压疮患者总数的四分之三，如何减轻治疗痛苦并提高创面愈合质量，对老年压疮治疗具有重要意义。皮肤原位再生技术采用MEBO高效无痛清创，快速闭合创面，营造湿润的内环境，利用负压引流清洁创床消除水肿，促进肉芽组织生长，加速创面愈合，取得了良好的效果。
1 临床资料
　　本项研究按照随机数字表法将本中心2013年1月-2013年8月收治的老年压疮57例，其中男性30例，女性27例，随机分为原位再生治疗组26例，对照组31例，两组患者在年龄、压疮面积方面进行比较，差异无统计学意义（p值均大于0.05），见表1。

　　本研究57例老年压疮病例均按shea分类系统诊断为Ⅳ期压疮，即溃疡累及筋膜、肌肉、骨骼。压疮部位主要包括骶尾部、髋部和足跟等。
　　全部压疮病例的主要合并症包括：脑梗塞、阿尔茨海默症、糖尿病、截瘫、多发性骨折、充血性心力衰竭、终末期肾病、阻塞性肺疾病、免疫缺陷或使用糖皮质激素等。排除恶性肿瘤、血液病。
2.治疗方法
　2.1对照组采用碘伏液消毒，外科清创将压疮已形成坏死的皮肤、皮下组织全部清除，外敷磺胺嘧啶银软膏消除感染，油纱加多层消毒纱布覆盖。创面较大、渗出液较多的病例每日换药一次，渗出液减少后隔日换药，直到创缘有上皮生长，创口逐步缩小。
　2.2治疗组采用外科清创加MEBO外用清除坏死组织，保持压疮创面湿润的效果，6小时一次MEBO外敷创面。3-5天创面洁净后应用外科牵拉技术闭合创面，如因创面较大不能拉拢闭合时应用负压泡沫材料封闭创面，使开放创床在治疗早期即变为闭合式创床，同时在闭合的创床两端内置冲洗管和负压引流管。压疮间隙在3cmx5cm以下的，每日冲洗1-2次即可，较大腔隙可以24小时持续冲洗1-2周后逐步向外拔出部分冲洗管和负压引流管，直至腔隙完全闭合。
　2.3疗效评定和统计学分析依照国际NPUAP和EPUAP制订的压疮治疗指南，每周一次应用创口尺统一方法测量两组压疮伤口的面积，以三个月（90天）为治疗两组压疮的观察评价期。
　　2.3.1疗效判定标准：①痊愈伤口完全愈合无任何残余创面。②有效 每两周伤口测量结果伤口较原创面有缩小5%-10%，同时可见有上皮组织生长，但愈合速度较缓慢。③无效每两周伤口测量结果无愈合进展，经两次评估后可定为无效。
　　2.3.2统计学分析对两组间计数资料的比较采用t检验，计量资料的比较采用X²  检验的方法进行，以α=0.05为检验水准。
　2.4对本项研究纳入的57例病人的原发疾病均给予了系统性治疗，包括营养支持、提升蛋白含量、全身抗生素应用、活血化瘀、降血糖等个体化的综合治疗措施。
3、结果
　3.1  在年龄、创面面积方面比较，两组间没有明显差异。（P>0.05）（见表1）
　3.2本项研究治疗组26例老年压疮病人中20例完全治愈（治愈率76.92%），平均愈合时间为80天（附典型病例照片）；5例治疗有效；1例89岁患者因肺感染呼吸衰竭死亡。对照组31例老年压疮病人中14例完全治愈（治愈率45.16%），平均愈合时间为135天；5例治疗有效；12例治疗无效，见表2。
　3.3治疗结果显示：治疗组5例创面治疗有效，其中3例为糖尿病晚期并发症，2例因心肺衰竭转入重症监护室（ICU）后压疮复发，其主要原因为血流动力学不稳定，局部组织灌注不良，微循环缺血使压疮部位出现低氧血症、水肿、坏死。对照组也有5例有效，病人基本情况与治疗组相似，另有12例为治疗无效，评估其全身状况并无恶化，主要以局部创面肉芽持续水肿，色泽苍白，脆性增加。创面反复感染，渗出多有异味，创床边缘无明显收缩和上皮组织生长，以坚硬的瘢痕化为主。由于创面暴露时间过长，加之反复的换药刺激，病人时有发生换药后心率加快，体温升高现象，同时对换药有明显的恐惧反应，出现喊叫、拒绝换药等现象。
 

4、讨论
　4.1老年压疮多并发于慢性疾病，同时有较长时间的卧床史，严重者可形成多病齐发危及生命的复杂状况。能够在稳定原发疾病前提下，通过创床组织的原位再生来修复压疮，这无疑是体弱多病的老年压疮患者的诉求。在皮肤组织原位再生修复过程中，不只是创面皮肤组织细胞的再生，还包括创面其他各种组织细胞的同步原位再生^[1]。本项研究应用原位再生技术的治疗理念，在创面处理早期应用清创术加MEBO外用3-5天后即闭合伤口，早期放入冲洗管和负压引流管，对残存的坏死组织、水肿液、细菌进行清除，待压疮腔隙洁净后先拔出冲洗管。之后继续负压辅助治疗，待水肿液全部清除，腔隙间组织相互靠近，即可拔出负压引流管。此时创床内毛细血管充盈、创面血流量增加、各种生长因子、血小板、白细胞、成纤维细胞大量进入创面，加速了细胞分裂和增值，促进皮肤组织实现原位再生^[2]。
　　本项研究纳入身患多种慢性疾病的老年压疮病例，治疗组对封闭创面负压辅助治疗显示出良好的耐受性和修复缺损的再生潜能，不是被动等待创面愈合，而是采用主动干预复原肌体原有的形态结构，即便是在慢病缠身，各主要脏器增龄性功能减退的老年压疮病人，也可以启动肌体再生的动能，依靠自身的功能修复压疮。治疗组平均年龄76.8岁，90天完全愈合率为76.92%，有效率为100%，没有做皮瓣或植皮手术修复创面，证明了原位再生理论与技术适合于老年压疮病人特点和治疗的可行性。
　4.2在老年压疮修复治疗过程中，干细胞的分化与创面微环境密切相关，可能的机制是干细胞进入新的微环境后，对分化信号的反应受到周围正在进行分化的细胞影响，从而对新的微环境中的调节信号做出反应，即利用干细胞的可塑性，经人工干预诱导使其向治疗目的细胞转分化，进而达到治疗目的^[3]。治疗组为加速老年压疮皮肤组织的原位再生，及早封闭床面即为创床提供封闭的生理湿性环境，由对外开放的损伤组织闭合为符合细胞增殖条件的各项生化指标稳定的内环境。由一个感染、水肿、血液循环不良的难愈合创面修复为洁净、细菌数量明显减少和血循环量成倍增加、肉芽组织增长迅速的新鲜创面。在此基础上，干细胞增殖分化和组织再生所必须的营养物质及各种细胞因子、生长因子得以浓度提升和发挥生物效应。笔者另一项研究显示对老年压疮病例对照组高度水肿、感染和血供极差的创面渗出液中几乎检测不到单个核细胞，但在治疗组经过闭合创面、负压辅助治疗后，从负压吸出液中检出较多的单个核细胞，单个核细胞的检出率与创面的愈合速度具有相关性，愈合速度较快的病例单个核细胞检出率随之升高，反之则差。本项研究治疗组平均愈合时间为80天，对照组为135天。
　4.3老年压疮病人原有的慢性疾病较为复杂，多数人体质虚弱很难承受换药的疼痛刺激，采用皮肤原位再生技术闭合创面，减少了换药次数，即便是较大面积压疮用负压辅助封闭创面，也是7天一次置换处理，使用低负压值（<100mmHg）吸引没有疼痛刺激，病人易于接受,
有利于原发疾病的治疗和康复练习。从根本上改善病人的整体状况，促进压疮的愈合。
　　采用外科技术早期封闭老年压疮创面，以往会顾虑到创面的引流和清创不彻底的问题。因此，要求在手术中对压疮部位组织切除彻底，这就可能伤及部分正常组织，手术过大老年病人也很难承受手术的副损伤。但这样的手术并不能增加早期压疮修复的成功率^[6]。皮肤原位再生技术注重调动病人自身的修复潜能，以冲洗管和负压引流管保障早期封闭创面的治疗效果。持续的负压引流可在压疮腔隙内形成缓慢的清创，水肿液被清除后多数压疮创面可直接拉拢缝合，创面较大者可分阶段牵拉缝合。闭合的湿性伤口肉芽组织快速增生，可充填压疮腔隙，为创口边缘的上皮移行提供支架。本治疗组经过3-6周的皮肤原位再生治疗，76.92%的老年压疮病人得到了治愈，对照组的治愈率只有45.16%。
 
参考文献：
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[2] 徐荣祥.烧伤医疗技术蓝皮书[M].北京：中国医疗科技出版社.2000:64.
[3] 徐荣祥.烧伤皮肤再生医疗技术临床手册[M].中国医药科技出版社.2003:7-31.
[4] 徐荣祥.人体再生复原科学[M].第1版.北京：中国社会科学出版社.2009：191.
[5] 徐荣祥.皮肤再生之谜[M].北京：九州出版社.2011：37.
[6] 刘柳，宁淑华，张雪，等.封闭负压疗法治疗褥疮失败的相关因素研究.中华老年医学杂志，2013,9:983-985.
 
附：典型病例图片